Бессимптомная гиперурикемия и сердечно-сосудистые заболевания

Бессимптомная гиперурикемия – бессимптомное повышение мочевой кислоты в плазме крови. Это термин, традиционно применяемый к условиям, в которых концентрация мочевой кислоты в сыворотке повышена, но при этом не возникает ни симптомов, ни признаков болезни отложения кристаллов мочевой кислоты (подагры).

Актуальность проблемы гиперурикемии

В 2016г ряд обновленных европейских и американских рекомендаций выделили бессимптомную гиперурикемию независимым фактором риска развития множества состояний (заболеваний), таких как^1,2:

● артериальной гипертонии;

● метаболического синдрома;

● ожирения;

● дислипидемии;

● мочекаменной болезни;

● подагры;

● сахарного диабета;

● СОАС (синдрома обструктивного апноэ во сне);

● хронической болезни почек;

● кальциноза коронарных артерий;

● фибрилляция предсердий;

● инфаркта миокарда и инсульта;

● хронической сердечной недостаточности;

● сосудистой деменции;

В связи с этим повышение концентрации мочевой кислоты в плазме крови требует особого внимания³.

Метаболизм мочевой кислоты в организме

Мочевая кислота – это продукт обмена пуриновых оснований, входящих в состав сложных белков нуклеопротеидов. Основным местом синтеза мочевой кислоты является печень, где она образуются в результате разложения пищевых (красное мясо, морепродукты, бобовые, алкоголь) и эндогенно получаемых пуриновых соединений. Выведение происходит двумя путями: примерно одна треть ежедневного удаления мочевой кислоты происходит через кишечник, а две трети ежедневного удаления мочевой кислоты — через почки.

Из-за чего может повышаться мочевая кислота?

● некоторые заболевания почек;

● наследственная предрасположенность (генетические дефекты);

● повышенное поступление пуринов с пищей: избыточное потребление мяса и продуктов, богатых, фруктозой, алкоголь;

● метаболические нарушения: ожирение, сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе;

● хронические заболевания кишечника;

● прием лекарств, повышающих уровень МК;

Препараты, повышающие уровень мочевой кислоты:

● диуретики

● ацетилсалициловая кислота, тикагрелол,

● апиксабан, дабигатран

● бета-блокаторы

● никотиновая кислота

● циклоспорин

● силденафил,

● леводопа и т.д.

Мы знаем с какими заболеваниями ассоциирована бессимптомная гиперурикемия, но стоит ли поспешно снижать мочевую кислоту?

До сих пор медицинские сообщества не пришли к единому мнению о тактике ведения таких пациентов. Согласно Европейскому консенсусу ведения пациентов с бессимптомной гиперурикемией, уровень мочевой кислоты> 300 ммоль\л является высоким для людей, у которых имеются подтвержденные (документально) заболевания сердечно-сосудистой системы. Американская ассоциация кардиологов, напротив, в своих исследованиях не увидела значимой корреляции между снижением уровня мочевой кислоты и сердечно-сосудистыми рисками, но уратснижающая терапия условно рекомендуется пациентам с ХБП (хронической болезнью почек) > 3ст и с концентрацией мочевой кислоты> 530 ммоль\л. Французское медицинское общество ревматологов считает, что нет достоверных данных, что лечение бессимптомной гиперурикемии имеет какое-либо преимущество, в то время как риск побочных эффектов высок, поэтому для старта уратснижающей терапии они требуют диагноза подагра.

ВЫВОД: данные мировых сообществ расходятся, поэтому еще рано говорить о целесообразности раннего назначения уратснижающей терапии. Есть данные исследований о том, что уратснижающая терапия аллопуринолом ассоциируется со снижением риска инфаркта миокарда, инсульта, артериального давления и смертности. Но в этих исследованиях не определены пороговые значения (условные нормы), когда действительно необходимо снижать мочевую кислоту. Нет крупномасштабных исследований, которые бы подтверждали пользу назначения уратснижающей терапии у пациентов с бессимптомной гиперурикемией. Ведь всегда есть риск развития побочных эффектов, поэтому важно помнить, что назначение любого препарата должно быть оправдано – риск должен превышать пользу, поэтому необходимы дополнительные крупномасштабные рандомизированные плацебоконтролируемые исследования.

Тактика ведения пациентов с бессимптомной гиперурикемией

Ввиду разделения мнений между медицинскими сообществами, был принят Междисциплинарный консенсус ведения пациентов с бессимптомной гиперурикемией⁴:

● рекомендуемый уровень мочевой кислоты для мужчин и женщин <360 мкмоль/л. Однако уровень мочевой кислоты менее 180 мкмоль/л не рекомендован – так как более низкий уровень связан с нейродегенеративными заболеваниями (например, болезнь Паркинсона или болезнь Альцгеймера).

● Рекомендовано НЕ НАЗНАЧЕНИЕ уратснижающей терапии. В первую очередь необходимо провести коррекцию факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний, если возможно, то осуществить замену\отмену препаратов, повышающих уровень мочевой кислоты на препараты, способствующие снижению мочевой кислоты. Урастнижающая терапия назначается только в том случае, если польза превышает риски.

¹ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10563586/
² https://pro.uptodatefree.ir/show/1669
³ https://www.syst-hypertension.ru/jour/article/view/3/3
⁴ https://cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/3564/2717