Фармакорезистентная эпилепсия: что это такое и как с ней бороться

Эпилепсия — болезнь, которая развивается у каждого 26-го человека в течение жизни.¹ Она возникает по разнообразным причинам: от врожденных аномалий мозга и генетических патологий до травм, опухолей, инфекций и других приобретенных болезней ЦНС. Люди с эпилепсией нуждаются в правильном лечении, которое позволит контролировать приступы. Для решения этой задачи разработано несколько групп противоэпилептических препаратов (ПЭП), но они работают не у всех пациентов.

Серьезную проблему составляет фармакорезистентная эпилепсия, которая диагностируется у 25-33% пациентов.^2,3 При такой форме болезни не удается достичь стойкого эффекта лечения с помощью 2 ПЭП в стандартных дозах,⁴ поэтому больным требуются персонализированный подход и более сложный подбор методов терапии.

Основные группы лекарств против эпилепсии

Медикаментозное лечение — основной способ контролировать эпилепсию и предотвращать новые судорожные приступы. В России зарегистрировано 23 наименования ПЭП,⁵ которые применяются для детей и взрослых с этим диагнозом. По химической структуре и механизму действия выделяют несколько групп таких медикаментов:⁶

• ГАМК-ергические препараты: барбитураты, бензодиазепины, вальпроаты;

• блокаторы кальциевых каналов: габапентин, прегабалин, сукцинимиды;

• блокаторы натриевых каналов: иминостильбены, карбамазепин, фенитоин, ламотриджин;

• модуляторы синаптических везикул 2А: леветирацетам, бриварацетам;

• препараты новых классов: перампанел, каннабидиол, лакосамид.

По фармакокинетике и фармакодинамике все ПЭП делят на 3 поколения. Фармакорезистентность чаще всего возникает при использовании средств первого поколения: фенобарбитала, карбамазепина, вальпроевой кислоты, фенитоина. Это обусловлено особенностями их механизма действия, более высокой частотой привыкания.

Для каждого пациента невролог подбирает персонализированную схему лечения, учитывая форму эпилепсии, тип и частоту приступов, особенности течения заболевания, наличие сопутствующих патологий. В стандартных случаях используют монотерапию ПЭП в невысокой начальной дозе с постепенным увеличением дозировки для достижения необходимого клинического эффекта. Если не удается контролировать болезнь с помощью одного препарата, переходят на комбинированную терапию двумя ПЭП.

Причины фармакорезистентной эпилепсии

Лекарственно-устойчивая эпилепсия встречается довольно часто, поскольку ее развитию способствуют разнообразные эндогенные и экзогенные факторы риска. Основные предикторы фармакорезистентной формы болезни:

• наследственная эпилепсия, которая обусловлена генетическими мутациями;

• злокачественные опухоли головного мозга;

• другие органические болезни ЦНС: сосудистые мальформации, медиальный височный склероз, пороки развития головного мозга;

• неправильный выбор вида ПЭП и/или его дозировки;

• низкая приверженность пациента к лечению, пропуск приема лекарств;

• нежелательные взаимодействия ПЭП с другими препаратами, которые принимает пациент.

Важную роль играют клинические предикторы — особенности течения эпилепсии, которые предрасполагают к развитию фармакорезистентности. Опытные врачи-неврологи обращают внимание на такие моменты, что позволяет быстрее поставить правильный диагноз. В список клинических факторов риска входят: начало эпилепсии в раннем детстве, эпилептический статус в анамнезе, задержка психомоторного развития, частые генерализованные приступы.

Подходы к лечению фармакорезистентной эпилепсии

Когда стандартная терапия не работает, необходимо тщательно обследование пациента для подтверждения фармакорезистентности. Для этого проводят рутинную ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг, МРТ головного мозга, тщательное изучение анамнеза, генетическое тестирование. По показаниям выполняют высокоспециализированную диагностику, включая инвазивные методы, чтобы определить точную локализацию источника эпилептиформной активности в головном мозге.

Медикаментозная терапия

Неудачный опыт при использовании стандартных схем приема ПЭП — это не повод отказываться от фармакотерапии. По данным Международной противоэпилептической лиги (ILAE), шансы на клиническое улучшение при введении дополнительных противоэпилептических средств, составляют 15-23,6%.⁷ Таким образом, почти у четверти пациентов возможно контролировать эпилепсию при персонализированном подходе к назначению препаратов.

При фармакорезистентности проводят смену ПЭП на лекарства с другими механизмами действия, включая медикаменты нового поколения, либо подбирают альтернативные варианты комбинированной терапии. Лекарства могут дополнять другими консервативными способами лечения: кетогенной диетой, стимуляцией блуждающего нерва, глубокой стимуляцией мозга.⁸

Хирургическое лечение

Нейрохирургическая операция — наиболее эффективный метод лечения при фокальной фармакорезистентной эпилепсии. Удаление очага эпилептиформной активности позволяет полностью убрать приступы у 60-80% больных височной эпилепсией и у 50-60% пациентов с эпилепсией других локализаций.⁹

Оперативное вмешательство проводят при таких особенностях течения заболевания:

• подтвержденный фокальный характер болезни, что означает наличие одного четко локализованного патологического очага в головном мозге;

• отсутствие эффекта от 2 и более ПЭП, несмотря на коррекцию схемы лечения;

• эпилептический очаг не затрагивает жизненно важные области мозга, контролирующие речь, движение, зрение и т.д.;

• удаление патологического очага не должно приводить к существенному нейропсихическому дефициту и снижению качества жизни.

В современной нейрохирургии применяют как классические открытые операции, так и малоинвазивные хирургические методы, например, лазерную абляцию, радиохирургию (гамма-нож), термокоагуляцию с использованием стерео-ЭЭГ. По способу проведения хирургические вмешательства делятся на резекционные и функциональные. В первом случае проводят полное удаление (резекцию) очага с помощью скальпеля, лазерного луча или радионожа. При функциональных операциях рассекают связи между разными отделами головного мозга, чтобы прекратить распространение эпилептической активности.

Консультация врача-эпилептолога

Лечение фармакорезистентной эпилепсии — это не просто замена одних препаратов другими. В таких ситуациях нужно применять комплексный подход и задействовать разные форматы терапии: от нейростимуляции до хирургического вмешательства. Для решения этой непростой задачи необходимо обратиться к узкопрофильному неврологу-эпилептологу, который имеет обширные знания и большой опыт в лечении разных форм эпилепсии.

¹ epilepsy.com/what-is-epilepsy/understanding-seizures/who-gets-epilepsy
² ilae.org/patient-care/drug-resistant-epilepsy
³ neurology.org/doi/10.1212/WNL.0000000000011839
⁴ ilae.org/files/ilaeGuideline/Definition-of-Drug-Resistant-Epilepsy-2009-1528-1167.2009.02397.pdf
⁵ ruans.org/Text/Guidelines/epilepsy-2022.pdf
⁶ aspvestnik.ru/2410-3764/article/view/122346
⁷ ilae.org/journals/epigraph/epigraph-vol-22-issue-4-summer-2020/setting-the-record-straight-on-the-chances-of-seizure-freedom-after-two-medications-fail
⁸ onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/epd2.20038
⁹ pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7224413/