Можно ли делать прививки при лечении моноклональными антителами и ретиноидами?

Лечение моноклональными антителами — методика, которая сейчас активно развивается и используется в разных медицинских специальностях. Эндокринологи назначают Деносумаб при остеопорозе, кардиологи — Алирокумаб и Эволокумаб при дислипидемии, дерматологи — Секукинумаб и Нетакимаб при псориазе и ретиноиды при акне. Моноклональные антитела также применяют неврологи при рассеянном склерозе, ревматологи при системных болезнях соединительной ткани, гастроэнтерологи при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона, гематологи при лимфомах и лейкозах, а также другие специалисты.

Препараты назначаются на длительный срок и существенно влияют на иммунитет, поэтому на практике возникают сложности при вакцинации пациентов, получающих такую терапию. С одной стороны, именно у этой категории людей наблюдается повышенный риск инфекционных заболеваний. С другой стороны, эффективность прививок может существенно отличаться от таковой у иммунокомпетентных лиц¹.

Как связаны вакцинация и прием медикаментов

Суть вакцинации заключается в стимуляции иммунной системы: выработке защитных иммуноглобулинов (антител), которые активируются при контакте с инфекционными возбудителями, а также формировании специфических «клеток памяти». В этом процессе участвуют разные клетки: антигенпрезентирующие клетки, Т-лимфоциты и В-лимфоциты. Чтобы прививка оказала нужный эффект, требуется хорошее состояние всех звеньев иммунитета.

Механизм действия моноклональных антител связан с избирательным влиянием на различные компоненты иммунной системы: блокадой цитокинов, рецепторов или клеточных популяций, участвующих в воспалении и иммунном ответе². В зависимости от мишени это действие может варьировать от мягкой коррекции до выраженной иммуносупрессии. Ретиноиды также обладают иммуномодулирующим действием, поскольку они влияют на дифференцировку и пролиферацию клеток иммунной системы.

Эффективность вакцинации на фоне такого лечения зависит от нескольких факторов³:

• конкретных звеньев иммунитета, которые выступают «мишенью» для действия моноклональных антител;

• типа вакцины;

• степени иммуносупрессии;

• продолжительности и режима терапии;

• основного диагноза, потребовавшего приема иммуносупрессивной терапии;

• индивидуальных особенностей пациента.

Особенности вакцинации при разных схемах лечения

Подход к прививкам у пациентов, получающих ретиноиды и моноклональные антитела, определяется прежде всего особенностями влияния препаратов на иммунный ответ. Все лекарства можно условно разделить на 3 большие группы, для каждой из которых будут применяться разные стратегии вакцинации,

Препараты, которые не препятствуют вакцинации

К этой категории лекарств относятся:

• ингибиторы PCSK9: алирокумаб, эволокумаб;

•  ингибитор RANKL: деносумаб;

• системные ретиноиды: изотретиноин, ацитретин и др.

По сравнению с другими моноклональными антителами, перечисленные препараты обладают самым мягким иммуномодулирующим действием. Они не подавляют В-лимфоциты, поэтому не мешают выработке защитных поствакцинальных антител, а также не снижают формирование иммунологической памяти. Иммунный ответ на прививки сопоставим с таковым у здоровых людей, не получающих специфическую терапию.

В этой ситуации вакцинация проводится по стандартным клиническим рекомендациям. Допустимо применение любых неживых и живых вакцин с учетом медицинского анамнеза пациента, наличия или отсутствия других противопоказаний. Прививки делают по общепринятым схемам без изменения дозировок и количества введений.

Препараты с умеренным влиянием на эффективность вакцин

К этой группе относятся моноклональные антитела, которые воздействуют на цитокины и воспалительный ответ, но не вызывают глубокую иммуносупрессию. Типичные представители:

• ингибиторы TNF-α (адалимумаб, инфликсимаб и др.);

• ингибиторы интерлейкинов: IL-17 (секукинумаб, нетакимаб), IL-12 и IL-23 (устекинумаб), IL-6 (тоцилизумаб).

Такие препараты могут опосредованно снижать активность Т- и В-лимфоцитов, уменьшать выработку защитных иммуноглобулинов. При этом иммунный ответ на вакцинацию сохраняется, но он может быть менее выраженным, чем у иммунокомпетентных пациентов⁴.

При лечении такими видами моноклональных антител разрешены все виды неживых вакцин. Учитывая наличие умеренной иммуносупрессии, рекомендуется применение усиленных схем с дополнительными дозами препаратов и последующий контроль эффективности прививок с помощью анализов на антитела. Применение живых вакцин (БЦЖ, против кори, ветряной оспы, желтой лихорадки) запрещено, поскольку на фоне снижения иммунитета возрастает риск побочных реакций.

Препараты с выраженной иммуносупрессией

К этой группе относятся моноклональные антитела, которые подавляют ключевые звенья иммунитета, прежде всего, гуморальное звено иммунного ответа. Основными представителями являются анти-CD20 препараты (ритуксимаб, окрелизумаб и др.), которые взаимодействуют со специфическим белком на поверхности В-лимфоцитов. Такие медикаменты резко снижают или полностью блокируют выработку антител, подавляют образование клеток памяти.

Во время курса лечения такими препаратами строго запрещены любые живые вакцины из-за риска развития вакциноассоциированных инфекций. Неживые вакцины не имеют строгих ограничений к применению, но их защитное действие значительно снижается или вовсе отсутствует.

Оптимальным вариантом считается иммунизация до начала терапии, которая позволяет создать надежную иммунную защиту. Если терапия уже проводится, прививки следует отложить до завершения курса моноклональных антител и восстановления В-клеточного звена иммунитета. Рекомендуемые сроки начала вакцинации — спустя 6 и более месяцев после введения последней дозы иммуносупрессора⁵. Чтобы предотвратить развитие инфекций в периоде лечения, по назначению врача проводится пассивная иммунопрофилактика — введение готовых защитных антител.

Подведем итоги

Влияние ретиноидов и моноклональных антител на вакцинацию определяется механизмом их действия на иммунную систему. При применении препаратов с минимальным иммуномодулирующим эффектом прививки применяются без ограничений, тогда как при умеренной иммуносупрессии потребуются усиленные схемы и поствакцинальный контроль. На фоне выраженной иммуносупрессии, особенно при терапии анти-CD20 препаратами, вакцинация не рекомендована.