Кардиориски и АРВ-препараты: как сохранить здоровье сердца

Благодаря современной антиретровирусной терапии удается подавить активность вируса и остановить его патогенное воздействие на иммунитет. Сейчас люди с ВИЧ-инфекцией живут полноценную жизнь, которая по качеству и продолжительности ничем не отличается от среднестатистических показателей. Однако длительное применение АРВ-препаратов приносит новые вызовы — долгосрочные побочные реакции, которые требуют контроля и правильной профилактики.

Одно из возможных последствий АРВ-терапии — повышение сердечно-сосудистого риска, т.е. увеличение вероятности инфаркта миокарда, инсульта и других неблагоприятных кардиоваскулярных событий. Чаще всего такие побочные эффекты наблюдаются при лечении препаратами из группы ингибиторов протеазы. В этой статье вы узнаете, почему так происходит и как можно снизить риски.

Сердечно-сосудистый риск при ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекция — независимый фактор риска заболеваний сердца и сосудов. У людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), в 1,5-2 раза чаще возникают инфаркты миокарда и другие осложнения ишемической болезни сердца.¹ Негативное влияние вируса обусловлено² повышенным синтезом цитокинов и активацией моноцитов, которые участвуют в развитии хронического воспаления и дисфункции эндотелия сосудов. Кроме того, ВИЧ усиливает активность молекул адгезии, способствующих образованию атеросклеротических бляшек в артериях.

Специфическое влияние вируса сопровождается другими факторами риска, которые могут возникать независимо от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции. К предрасполагающим факторам относят длительный стаж курения, нарушения липидного обмена (дислипидемию), сахарный диабет, гипертоническую болезнь. Сочетание ВИЧ-инфекции и нелеченных сопутствующих заболеваний представляет серьезную угрозу для здоровья пациентов.³

Влияние АРВ-препаратов на уровень кардиориска

Среди антиретровирусных лекарств значимым негативным влиянием на сердечно-сосудистую систему обладают представители двух групп:

● Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ). Побочные эффекты имеет препарат абакавир, который увеличивает риск развития артериальной гипертензии, а также на 40% повышает вероятность инфаркта миокарда или ишемического инсульта.

● Ингибиторы протеазы (ИП). Все представители этого класса лекарств повышают сердечно-сосудистый риск, но в разной степени. Наименее безопасной признана комбинация лопинавир/ритонавир, которая вызывает осложнения у 0,3-0,4% пациентов^.4 Более безопасной считается схема дарунавир/ритонавир, однако при применении в течение 5 лет эти препараты увеличивают риск инфаркта миокарда на 59%,⁵ по сравнению со среднестатистическим показателем.

Однако не все препараты из группы ингибиторов протеазы ассоциированы с негативными кардиоваскулярными событиями. Лекарство атазанавир на сегодня является наиболее безопасным для сердца представителем ИП и рекомендуется как альтернатива для ЛЖВ из группы повышенного риска.⁶

Нежелательные эффекты ингибиторов протеазы обусловлены нарушением метаболизма липидов и других биохимических реакций. Основные механизмы повышения риска ССЗ во время лечения:

● увеличение уровня триглицеридов и «плохого» холестерина ЛПНП, который откладывается на стенках сосудов;

● нарушения обмена глюкозы и развитие инсулинорезистентности;

● снижение выработки оксида азота и митохондриальная дисфункция, которые приводят к повреждению эндотелия;

● прямая кардиотоксичность,⁷ проявляющаяся снижением жизнеспособности кардиомиоцитов и уменьшением внутриклеточного уровня кальция.

Профилактика болезней сердца при лечении ВИЧ-инфекции

Потенциальный риск от АРВ-терапии намного ниже, чем последствия нелеченной ВИЧ-инфекции, поэтому всем людям, живущим с ВИЧ, назначается схема противовирусного лечения. Подбор препаратов проводится индивидуально с учетом кардиоваскулярного риска по шкале SCORE 2 или SCORE2-OP, результатов липидограммы и других анализов крови, образа жизни и наличия неблагоприятного семейного анамнеза. При назначении схем АРВ-терапии инфекционисты руководствуются актуальной версией гайдлайнов EACS.⁸

Чтобы снизить сердечно-сосудистый риск, рекомендуются комплексные меры:

● ежегодный лабораторный скрининг уровня липидов и глюкозы крови;

● коррекция модифицируемых факторов риска: отказ от курения, нормализация массы тела, здоровое питание, регулярные физические нагрузки, контроль артериального давления;

● медикаментозная терапия: гиполипидемические препараты при дислипидемии и атеросклерозе, гипотензивные препараты при артериальной гипертензии, антикоагулянты и антиагреганты при склонности к тромбозам.

Для пациентов с очень высоким кардиоваскулярным риском (более 10% по SCORE) подбирают схему терапии с наименьшим влиянием на сердечно-сосудистую систему. В этом случае применяют ингибиторы интегразы, ненуклеозидные и нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, кроме абакавира.