Остеопороз при ВИЧ-инфекции в цифрах и фактах

Текущая продолжительность жизни пациентов, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), увеличивается и приближается к продолжительности жизни населения в целом. Таким образом, актуальными вызовами для ЛЖВ становятся заболевания, связанные с пожилым возрастом, такие как остеопороз. ВИЧ-инфекция является независимым фактором повышения риска развития остеопороза/остеопении, непосредственно влияя на процессы костного ремоделирования. Белки ВИЧ индуцируют апоптоз в остеобластах, снижая процессы костеобразования, и повышают активность остеокластов, усиливая резорбцию кости. Распространенность остеопении/остеопороза у ЛЖВ в 2 раза выше, а переломы случаются на 10 лет раньше, чем у населения в целом. Результаты метаанализа 84 статей (2020г.), посвященных проблеме остеопороза у ЛЖВ, показали, что риск любого перелома при ВИЧ-инфекции увеличивался в 1,5 раза, а риск перелома шейки бедра - в 4 раза по сравнению с общей популяцией. Минеральная плотность кости (МПК) бедра (TH - total hip) и поясничного отдела позвоночника (LS - lumbar spine) у ЛЖВ была ниже, чем в контрольной группе, разница Z-показателя составила -0,31 и -0,36 соответственно. Переломы позвонков регистрировались у 22% больных ВИЧ-инфекцией.^1,2 

Наряду с ВИЧ-инфекцией, актуальными для ЛЖВ являются традиционные факторы риска развития остеопороза, такие как: ко-инфицирование гепатитами С, В, индекс массы тела ≤ 19 кг/м², употребление алкоголя, курение, хронические заболевания почек, менопауза у женщин, прием глюкокортикоидов и ряда других препаратов. Кроме того, у 60 - 75% ЛЖВ регистрируется дефицит витамина D, непосредственно участвующего в процессе костеобразования, связанный с его повышенной утилизацией и изменением активности ферментов, задействованных в его метаболизме. ^1,2,3

Традиционно используемые инструменты для прогнозирования и оценки риска развития переломов, такие как шкала FRAX, разработанная ВОЗ, недостаточно информативны у ЛЖВ и не отражают истинную картину заболевания, что может привести к задержке своевременного направления пациентов на исследование МПК методом двухэнергетической рентгеновской абсорбции (DXA). Недавно опубликованные исследования показали, что 61% ЛЖВ имели низкую МПК, в том числе 23% в возрасте до 50 лет, при этом 98,5% из них не были отобраны на DXA по пороговым значениям FRAX. Связанные с ВИЧ причины остеопороза наблюдались у 98% пациентов и коррелировали с низкой МПК, при этом длительный ВИЧ-анамнез увеличивал результаты FRAX на 93%, длительный прием антиретровирусной терапии (АРТ) - на 147%, прием тенофовира дезоксипраксил фумарата (TDF) - на 36%.⁴

Среди ЛЖВ, получающих АРТ, снижение МПК регистрируется в 2,5 раза чаще. Начало АРТ ассоциируется с быстрым снижением МПК, особенно, в первые 2 года терапии. Чем ниже исходный уровень CD4, тем более активно снижается МПК после старта АРТ, что обусловлено процессом иммунной реконструкции. По результатам метаанализа с участием 64 633 ЛЖВ (2020г.) в течение года после старта АРТ МПК TH снижалась на 2,66%, LS - на 2,68%, через 2 года АРТ – на 2,79% и 2,03% соответственно. В свою очередь, у пациентов, продолжающих АРТ, МПК снижалась значительно меньше, за год терапии на 0,09% и 0,21% в TH и LS соответственно. ^1,2

Большинство исследователей считают, что прогрессированию остеопороза способствует прием ряда антиретровирусных препаратов (АРВП) из групп нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и ингибиторов протеазы (ИП). Показано более значимое снижение МПК при применении НИОТ и ИП в сравнении с использованием ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ). Это связано с ингибирующим влиянием препаратов на остеокластогенез, например, ритонавира. Прием тенофовира вызывает проксимальную тубулярную дисфункцию, усиливая фосфатурию и снижение МПК, кроме того, он непосредственно влияет на остеобласты и остеокласты. При этом, на сегодняшний день имеются ограниченные данные по изменению МПК после отмены ингибиторов протеазы. ²

Данные метаанализа (2020г.) показали, что МПК меньше снижалась при лечении абакавиром (ABC) по сравнению с приемом TDF, через 48 и 96 недель разница в TH составила 1,75% и 1,40%, а в LS - 1,18% и 1,37% соответственно. При лечении тенофовира алафинамидом (TAF) МПК снижалась меньше, в сравнении с TDF: на 2,00% и 2,66% в TH, на 1,57% и 1,90% в LS через 48 недель и 96 недель соответственно. Различия в МПК между пациентами, получавшими TAF и TDF, увеличивались до 96 недель и оставались стабильными до 144 недель. ¹

Руководство Европейского клинического общества по СПИДу (EACS) рекомендует рассмотреть возможность выбора АРВП у пациентов с высоким риском развития переломов. Для ЛЖВ с тяжелой остеопенией/остеопорозом рекомендуется использовать в первой линии АРТ TAF вместо TDF. Отмечается, что переключение на схемы, содержащие TDF, может привести к дополнительной потере МПК. ³

Таким образом, профилактика развития и прогрессирования остеопороза у ЛЖВ включает в себя наряду с традиционными лечебно-профилактическими мероприятиями (исключение курения и алкоголя, коррекция питания и физических нагрузок, прием бифосфонатов, препаратов кальция, витамина D, лечение сопутствующих заболеваний и др.) выбор оптимальный схемы АРТ с исключением АРВП, влияющих на процессы костного ремоделирования. Общепринятые инструменты оценки риска развития переломов теряют свою информативность у ЛЖВ и не могут использоваться в должном объеме. ^3,4

Использованная литература:

1. Starup-Linde J., Rosendahl S.B., Storgaard M. et al. Management of Osteoporosis in Patients Living With HIV—A Systematic Review and Meta-analysis. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2020. Jan 1; 83 (1): 1-8.

2. Goh S. S. L., Lai P. S. M., Tan A. T. B. et al. Reduced bone mineral density in human immunodeficiency virus-infected individuals: a meta-analysis of its prevalence and risk factors. Osteoporos Int. 2018. Mar.; 29 (3): 595-613.

3. EACS Guidelines. Version 11.0, Oct. 2021.

4. Vizcarra P;Gallego J;Vivancos M. J. et al. Evaluation of the fracture risk assessment tool for determining bone disease and the impact of secondary causes of osteoporosis in people living with HIV. HIV Res. Clin. Pract. Apr. - Jun. 2020; 21(2-3):63-71.