Дислипидемия и атеросклероз при ВИЧ-инфекции — причины и способы лечения

Распространенность дислипидемии (нарушения соотношения липидов в крови) достигает 53% среди взрослых, а в группе пожилых пациентов показатель еще выше. У людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), такая проблема возникает чаще и имеет ряд особенностей, которые связаны с действием самого вируса и приемом антиретровирусной терапии (АРТ). Закономерное следствие неконтролируемой дислипидемии — атеросклероз, который поражает сосуды, приводит к нарушениям кровоснабжения сердца, головного мозга и других внутренних органов.

Как связан атеросклероз и ВИЧ

Развитие дислипидемии и ее осложнений в виде атеросклеротического поражения сосудов в группе ЛЖВ вызвано такими причинами:

1. «Классические» факторы риска: наследственная предрасположенность, высокохолестериновая диета, гиподинамия, длительный стаж курения, злоупотребление алкоголем, нарушения обмена глюкозы.

2. Специфическое действие ВИЧ. ВИЧ-инфекция запускает процессы хронического воспаления и окислительного стресса, которые способствуют ускоренному развитию атерогенеза и поражению сосудов липидными бляшками.

3. Действие антиретровирусных препаратов. АРТ имеет решающее значение для контроля ВИЧ-инфекции и продления жизни пациентов, но она также обладает рядом побочных реакций, в том числе провоцирует негативные метаболические изменения.

Поскольку у одного пациента сочетаются сразу несколько провоцирующих факторов, люди, живущие с ВИЧ, обычно имеют более высокий уровень сердечно-сосудистого риска. Это означает, что у них возрастает вероятность развития осложненных гипертензивных кризов, инсультов, инфарктов и других жизнеугрожающих последствий.

Дислипидемия как побочный эффект АРТ

Чаще всего нарушения обмена липидов вызывают:

● ингибиторы протеазы — дислипидемия возникает у 70% пациентов при приеме любого препарата из этой фармакологической группы;

● нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы — дислипидемию вызывает зидовудин и ставудин;

● ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы — побочный эффект наиболее характерен для эфавиренза.

Ингибиторы фузии, ингибиторы интегразы и ингибиторы CCR5 не имеют нежелательных воздействий на метаболизм липидов, поэтому они признаны наиболее безопасными при сочетании ВИЧ-инфекции и дислипидемии.

Нужно ли отменять АРТ при дислипидемии

Побочные эффекты АРТ — не повод для отмены терапии, поскольку ВИЧ-инфекция представляет намного более серьезную угрозу для организма, чем нежелательные последствия ее лечения. Врач может сменить схему лечения, выбрав препараты, которые не влияют на липидный обмен.

Необходимость смены АРТ зависит от уровня сердечно-сосудистого риска, который определяют по Фрамингемской шкале:

● при показателе менее 10% коррекция схемы антиретровирусной терапии не требуется;

● при значениях 10-20% проводится лечение дислипидемии, и только при его неудаче рассматривают вопрос о смене АРВ-препаратов;

● при риске свыше 20% рекомендуется менять схему АРТ одновременно с началом коррекции дислипидемии.

Основная задача замены АРТ — прекратить прием ингибиторов протеазы, которые обладают наиболее сильным негативным воздействием на липидный обмен. Как альтернативу могут использовать безопасные ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы интегразы и другие препараты, не влияющие на уровень липидов.

Как лечить дислипидемию и атеросклероз у людей, живущих с ВИЧ

Для ЛЖВ применяют те же стратегии, что и для людей с ВИЧ-отрицательным статусом. Коррекция дислипидемии обязательно включает модификацию диеты и образа жизни, чтобы максимально уменьшить влияние предрасполагающих факторов.

Основная роль в лечении дислипидемии и атеросклероза отводится специальной гиполипидемической терапии — препаратам, которые снижают уровень «вредных» фракций липопротеидов, а также могут повышать количество «полезных» липидов. Самые известные представители этой группы — статины, которые снижают число общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в среднем на 30%, а также обладают противовоспалительным эффектом и уменьшают повреждение эндотелия сосудов.

Однако применение статинов при ВИЧ имеет особенности. Поскольку они метаболизируются при помощи ферментов CYP450, как и многие АРВ-препараты, есть риск неблагоприятного лекарственного взаимодействия. Чтобы избежать побочных реакций, при ВИЧ-инфекции используют статины, которые практически не используют цитохром Р450 при биохимических превращениях. К таким препаратам относят правастатин, флувастатин, питавастатин и розувастатин.

Также для людей, живущих с ВИЧ, могут применять секвестранты желчных кислот, фенофибраты, ингибиторы абсорбции холестерина. Однако самой перспективной считается группа ингибиторов PCSK9 — моноклональные антитела, которые снижают уровень ЛПНП. Такие препараты совместимы с большинством лекарств, в том числе с АРТ, а также могут применяться при тяжелых формах ВИЧ-инфекции.

Особенности гиполипидемической терапии у разных групп пациентов

Подбор терапии зависит от пола и возраста пациента:

● Для женщин репродуктивного возраста в качестве первой линии терапии используют статины с теми же показаниями, что и для мужчин.

● Для женщин во время беременности и грудного вскармливания не рекомендуется прием гиполипидемических препаратов, поскольку данных об их безопасности недостаточно. При тяжелой дислипидемии могут назначать секвестранты жирных кислот или аферез ЛПНП.

● Пациентам пожилого возраста рекомендовано начинать лечение с низких доз статинов, учитывая наличие сопутствующей патологии. Поскольку такие люди обычно принимают большое количество лекарств, статины чаще вызывают побочные эффекты и могут быть заменены на ингибиторы всасывания холестерина, фибраты, ингибиторы PCSK9.

Правильная гиполипидемическая терапия уменьшает сердечно-сосудистые риски у людей с ВИЧ-инфекцией и улучшает отдаленный прогноз по продолжительности жизни. Чтобы этого достичь, необходимо взаимодействие терапевта/кардиолога и инфекциониста при назначении препаратов, а также четкое выполнение врачебных указаний со стороны пациента.